На сегодняшний день врачи и ученые вышли на качественно новый уровень понимания и лечения хронического лимфолейкоза. Благодаря применению новых методов оценки прогноза теперь возможно предсказывать течение заболевания и проводить разное лечение.

При хроническом лимфолейкозе можно выделить три прогностические группы.

Примерно у 30% больных прогноз благоприятен. Хронический лимфолейкоз протекает очень медленно. В течение многих лет у этих пациентов имеется только повышение лимфоцитов в крови. Число лимфоцитов может медленно увеличиваться, однако никаких симптомов при этом нет. У некоторых пациентов в этой группе необходимость в лечении не возникает никогда. Хронический лимфолейкоз выглядит как косметический дефект в крови: если б не делали анализ крови, то и не знали бы о болезни.

У второй группы (стандартный риск) заболевание характеризуется устойчивой прогрессией. Необходимость в лечении, со временем, возникнет. Однако при современных средствах лечения этой болезни есть возможности эффективно контролировать эту болезнь в течение многих лет, иногда десятилетий.

В третьей группе больных (высокий риск), заболевание протекает более активно. В таком случае лечение нужно начинать вскоре после установления диагноза. Очень важно, до начала терапии убедиться, что диагноз поставлен верно. Некоторые лимфомы, которые требуют другой терапии, могут клинически проявляться как хронический лимфолейкоз.

Основными маркерами прогноза хронического лимфолейкоза являются Стадии Хромосомные нарушения, выявляемые методом FISH Мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов Бета-2 микроглобулин Иммунофентипические маркеры CD38 и ZAP-70.

Генетические маркеры

Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH: fluorescent in situ hybridization). Как и другие методы анализа хромосом, FISH позволяет видеть разнообразные нарушения: утрату целой хромосомы или ее части приобретение дополнительной хромосомы или ее части перенос фрагмента одной хромосомы на другую

Для хронического лимфолейкоза характерно несколько нарушений хромосом: 1) делеция (утрата) короткого плеча 17 хромосомы. При этом теряется ген p53, который препятствует развитию опухолей. Делеция короткого плеча 17 хросомомы (делеция 17p) считается наиболее опасной. Пациенты с делецией 17p, как правило, нуждаются в безотлагательной терапии.

2) делеция длинного плеча 11 хромосомы (делеция 11q). Это нарушение также считается неблагоприятным.

3) Появление дополнительной хромосомы 12 (трисомия 12). Это нарушение не имеет существенного прогностического значения

4) Утрата длинного плеча 13 хромосомы (делеция 13q). Делеция 13q говорит о благоприятном прогнозе. У многих пациентов с делецией 13q хронический лимфолейкоз развивается очень медленно, не требует терапии годами.

У части пациентов никаких нарушений не выявляется. Это благоприятный признак.

У некоторых пациентов могут выявляться сразу несколько хромосомных нарушений. Но и в этом случае важны наиболее неблагоприятные нарушения – делеция 17р и 11q. При их выявлении необходимость в лечении возникает раньше. У пациентов с делецией 17p стандартная терапия не всегда бывает успешной. В таком случае может быть необходимо назначение препарата кэмпас (алемтузумаб).

Для исследования FISH берется кровь из вены или костный мозг. В Москве FISH можно сделать в лаборатории кариологии ГНЦ РАМН.

Мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов - ключевой маркер долгосрочного прогноза хронического лимфолейкоза. Он оценивается с помощью полимеразной цепной реакции и определения нуклеотидной последовательности определенного участка генома. Этот маркер говорит об уровне созревания клеток, из которых возникает хронический лимфолейкоз.

Каждое онкологическое заболевание начинается с одной единственной злокачественной клетки. В случае с ХЛЛ этой первой клеткой является В-лимфоцит. В норме В-лимфоциты проходят несколько стадий созревания. На ранних этапах созревания они готовятся к встрече с возбудителем инфекций, но еще не контактировали с ним. Такие клетки называются наивными. После контакта с антигеном они превращаются либо в плазматические клетки, которые продуцируют антитела, защищающие нас от инфекций, либо в клетки памяти, которые хранят память о возбудителе инфекции. Если этот возбудитель поступает в организм повторно, клетки памяти очень быстро вырабатывают иммунный ответ (тоже антитела), так что инфекция не успевает развиться, - возбудитель уничтожается до того, как вызовет клинические проявления.

Хронический лимфолейкоз может возникать из наивных клеток, которые еще не контактировали с возбудителем (тогда мутаций в генах вариабельного региона нет), или из клеток памяти (тогда мутации есть).

У половины больных, у которых лимфолейкоз возник из клеток памяти, необходимость в лечении не возникает никогда. Такой хронический лимфолейкоз протекает благоприятно. Если хронический лимфолейкоз возникает из наивных клеток, то он протекает более агрессивно и раньше требует назначения терапии. Продолжительность ремиссий меньше, лечение приходится возобновлять чаще.

Для исследования мутационного статуса берется кровь из вены.

Исследование мутационного статуса - непростое дело. Пока этот маркер не нашел широкого применения в практической медицине и определяется всего лишь в нескольких лабораториях в России. В Москве мутационный статус можно исследовать в лаборатории молекулярной гематологии ГНЦ РАМН.

Вместо мутационного статуса можно использовать другие маркеры, которые говорят, по сути, о том же. Это иммунофенотипические маркеры – CD38 и ZAP70.

Иммунофентипические маркеры

CD38, в отличие от мутационного статуса генов вариабельного региона иммуноглобулинов определяется просто - методом проточной цитометрии. Проточная цитофлуориметрия в настоящее время есть практически во всех крупных городах России. Суть метода заключается в определении уровня CD38 исключительно на клетках ХЛЛ. Низкий уровень CD38 говорит о благоприятном прогнозе. Высокий уровень менее благоприятен.

ZAP-70 – совсем новый маркер, определяемый также, с помощью проточной цитофлуориметрии. Низкий уровень ZAP-70 говорит о спокойном течении заболевания. Высокий уровень обычно выявляется при более активном течении лимфолейкоза.

Оба маркера, и ZAP-70 и CD38 в какой то степени заменяют мутационный статус, но обладают меньшей индивидуальной предсказующей способностью. Иными словами, оценка прогноза по ним у каждого конкретного пациента, менее точна.

Сывороточные маркеры

Бета-2 микроглобулин – это сывороточный белок, который определяется во многих лабораториях. Для анализа берется кровь из вены. Этот показатель в какой то степени отражает массу болезни и ее активность. Высокий уровень бета-2-микроглобулина говорит о меньшей вероятности достижения ремиссии.

Ниже приведена таблица, в которой даются характеристики групп риска. 

Если у Вас имеются маркеры высокого риска, не паникуйте. Это означает, что в Вашем случае лечение понадобится сразу - Вы не можете позволить долгие раздумья и применение сомнительных домашних средств. Необходимо вплотную заняться лечением. Возможно, Вам будет назначен препарат кэмпас (алемтузумаб).

Если Вы в группе низкого риска, то заболевание будет протекать долго и терапия может не потребоваться вообще никогда. Ранее начало лечения, проведение химиотерапии чревато осложнениями. Пока у нас нет никаких данных, что ранее начало терапии дает какую то пользу. Ваша основная задача – заниматься профилактикой инфекций, в частности, придерживаться разумного режима защиты от инфекций.

Если Вы в группе стандартного риска, то необходимость в лечении когда-то возникнет.

Необходимо подчеркнуть, что хронический лимфолейкоз – долгая, медленно текущая болезнь. В настоящее время в распоряжении докторов имеются высокоэффективные методы контроля над этим заболеванием, которые позволяют добиваться длительных ремиссий. С каждым днем ученые узнают о ХЛЛ все больше и учатся успешнее бороться с этим заболеванием.